糖尿病周圍神經系統病變 

【摘要】

糖尿病神經病變是糖尿病主要的併發症之一，屬於複雜的疾病，影響範圍廣，如：周圍神經病變、自主神經病變、腦神經病變，屬中醫的三消、痺證、痿證、癡呆、昏迷……等範疇。

中醫治療糖尿病周圍神經系統病變有獨特效果，中醫以「辨證論治」作為「醫療準則」使用中藥、針灸、推拿、按摩……等療法，可有效治療糖尿病周圍神經系統病變，尤其是針灸治療，可以刺激神經、改善大腦與中樞神經的訊息，調節經絡氣血的運行，與調節陰陽平衡的作用。

關鍵詞：糖尿病、糖尿病周圍神經病變、糖尿病神經系統病變、糖尿病多發性神經病變

【前言】

糖尿病是一種慢性病，所以患者有增無減，每年都有明顯增加的趨勢，並且罹病時間越長，併發症愈多、病情愈嚴重，多少會併發不同程度的神經病變。

糖尿病併發神經系統病變症候群的治療，目前仍是世界醫學的難題，西藥在這方面尚未取得突破性的進展，目前以控制血糖為主，以及改善代謝、改善血循環、止痛、抗焦慮、抗癲癇、鎮定劑、維它命B12……等治療，但用藥愈多，副作用就愈不容忽視。

多年來運用中醫藥、針灸治療糖尿病的臨床研究日益增多，尤其是周圍神經病變，臨床治療和實驗研究更屬國際先進行列，並獲得良好的療效，十分直得推廣。

【病因病機】

一、中醫病因病機

糖尿病周圍神經病變臨床表現相當複雜，屬於中醫的三消、痹證、痿證、腰腿痛、……等數十種病症。

三消病因病機：

《內經》素問•通評虛實論：「帝曰：消癉虛實何如？岐伯曰：脈實大，病久可治；脈懸小堅，病久不可治。消癉者，三消之總稱，謂內熱消中而肌膚消瘦也……。」

劉河間《三消論》曰：……消渴之病，治當補腎水陰寒之虛，瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟身中津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血和而不澀，則病自已。

張戴人云：三消之說，當從火斷，火之為用。

《素問》有消癉、消中、消渴、風消、膈消、肺消之說，消之證不同，歸之火則一也。此三消從火之說。

《袖珍方》云：人身之有腎，猶木之有根，故腎臟受病，必先形容憔悴，雖加以滋養，不能潤澤，故患消渴者，皆是腎經為病。……又言三消皆本于腎也。

何柏齋曰：……凡治消者，在清火壯水，二者之間，但察三焦虛實，或滋或瀉，隨所宜而用之……。

痺證病因病機：

1.內傷腎虛：

腰為腎之府，腎之精氣所灌溉區域，如先天不足、後天失調、勞役傷腎，以致腎虛無以濡養筋脈導致神經病變；古今醫家對腎虛所引起的疾病甚為重視，認為腎虛是致病關鍵，常因腎虛而引起，否則雖有外邪（風、寒、濕、痰飲、濕熱、氣滯、血瘀）亦不致病。

 2.外感風寒濕：

三痺之因：

外感風寒濕三氣雜合，因久居濕冷之地、衣著冷濕、淋雨涉水、勞汗受風……等，均可受風寒濕外邪侵襲，寒邪凝滯、濕邪粘聚，若痺著阻滯經絡，不通則痛，常使疼痛、酸、麻反復難愈。此外濕熱亦可致病，如長夏濕熱，或寒濕蘊積日久，鬱久化熱，流注膀胱經脈引發四肢神經病變。

三痺之名：

風邪勝者，其痛流走，故曰行痺。

寒邪勝者，其痛甚苦，故曰痛痺。

濕邪勝者，其痛重著，故曰著痺。

此為病之因而得名，曰三痺也。

五痺之名：

筋痺：筋攣節痛屈而不伸也；筋痺不已復感於邪，內舍于肝，成肝痺。

脈痺：脈中血不流行而色變也；脈痺不已復感於邪，內舍于心，成心痺。

肌痺：頑木不知痛癢也；肌痺不已復感於邪，內舍于脾，成脾痺。

皮痺：皮雖麻尚微覺痛癢也；皮痺不已復感於邪，內舍于肺，成肺痺。

骨痺：骨重酸疼行走困難；骨痺不已復感於邪，內舍于腎，成腎痺。

周痺：亦在血脈之中，隨脈上下為病，故同脈痺，但患有定處，不似脈痺左右相移。

痿證病因病機：

《內經•素問•痿論篇》第四十四：「黃帝問曰。五臟使人痿何也。痿者。四肢無力委弱。舉動不能。若委棄不用之狀。夫五臟各有所合。痹從外而合病于內。外所因也。痿從內而合病于外。內所因也。」

《內經》：「帝曰：何以得之？岐伯曰：……肺熱葉焦，故曰五臟因肺熱葉焦，發為痿躄，此之謂也」。

故《素問》痿論篇曰：大經空虛，發為肌痺，傳為脈痿；思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發為筋痿……，

故《內經》論痿曰：筋痿者，生于肝，……痺而不仁，發為肉痿，故《下經》曰：肉痿者，得之濕地也；有所遠行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內伐，內伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿，

故《內經》論痿曰：骨痿者，生于大熱也。

此明痿病之因也。……血去則經脈空虛，無以滋養肌肉而發肌痹，痺者，麻木也，久則傳為脈痿矣；……陽氣變成邪熱，以致宗筋弛縱而成筋痿，……以邪熱熾盛，精不藏腎也，肝主筋，故筋痿生于肝，使內損其精也。……故傷濕則肌肉不仁而成肉痿，……熱舍于腎，更耗其精，以至骨枯髓虛，兩足軟弱，不任其身，而成骨痿也。

《內經》論痿證之因：五臟各有所合，皆能使人痿。痿者，痿弱無力，舉動不能也。

故：肺痿者，皮毛痿也，蓋熱乘肺金，……足弱不能行也。

心痿者，脈痿也，心氣熱，則火獨上炎，……足脛縱緩而不能任地也。

肝痿者，筋痿也，肝氣熱，則膽汁溢泄，故拘急而攣，為筋痿也。

脾痿者，肉痿也，脾氣熱，則胃干而渴，故肌肉不仁，發為肉痿。

腎痿者，骨痿也，腎氣熱，則腰脊不舉，其脈貫脊，其主骨髓，故腎氣熱，則發為骨痿。

二、西醫病因病機

現代醫學對糖尿病周圍神經病變的病因和發病機制，目前尚不能以單一病因學說證明全部的神經病變，但多數學者認為，致病機轉與下列學說有關：

（一）缺血學說：糖尿病微血管病變，即神經血管硬化，幾乎所有臟器皆可能發生，高血糖導致微血管內皮細胞增生，管腔狹窄、血流受阻，造成神經缺血及缺氧的病變。

（二）代謝異常學說：有證據顯示，長期處於高血糖狀態下所產生一連串代謝紊亂效應，而引起結構與功能障礙，皆統歸於代謝因素，如下：

1. 山梨醇過多：長期高血糖，激活多元醇代謝通路活性增高，醛糖還原酶活性提高，催化還原為山梨醇，導致山梨醇、果糖堆積在細胞內，造成神經細胞腫脹變性，導致早期神經傳導功能障礙。

2. 肌纖維醇缺乏：葡萄糖與肌纖維醇結構類似，高血糖狀態下葡萄糖取代肌纖維醇，因此肌纖維醇缺乏，引起Na+ －K+ 一ATP酶的活性下降，神經組織傳導速度減慢。

3. 蛋白質糖化：高血糖狀態下葡萄糖會使神經內蛋白質糖化，而干擾神經蛋白質合成，引起神經細胞結構與功能異常，導致軸突萎縮，造成神經傳導功能障礙。

4. 脂質代謝異常：因胰島素不足，常使神經的脂質代謝異常，引起神經傳導速度減慢，程度嚴重時，則形成不可逆病變。糖尿病神經病變另與自身免疫、遺傳因素、維生素缺乏、神經生長因子缺乏……等有關，需進一步研究。

【病理】

現代醫學對糖尿病周圍經病變的病理所知不多，周圍神經病變雖有一些認識，仍缺乏全面了解，另外，自律神經病變、腦神經病變只有少數病理解剖資料，目前所知如下：1.血管腔變窄：其病理主要是供應神經養分的血管腔變窄，以及動脈梗塞。2.神經變質：軸突變性，軸突膜異常、軸突腫脹、鞘膜變性、節段性脫鞘、細胞突起變薄、膠原纖維增生…等，而嚴重影響電訊與介質之傳導。

【臨床現象】

糖尿病周圍神經病變，由於病因、病機不同，受損神經類型、部位不同，因此臨床表現亦不相同，可歸納不同的綜合癥：有單側、雙側、對稱、不對稱，但以雙側對稱性者居多，臨床上常見的病變有坐骨神經、股神經、閉孔神經、脛神經、股後側皮神經、隱神經、腓腸神經、橈神經、尺神經、正中神經、臂叢神經…等，電生理檢查常呈現運動神經及感覺神經均有異常；如下：

（1）對稱多發性神經病變：

感覺障礙：下肢症狀比上肢多見，臨床表現四肢末端麻木，伴有蟻爬、蟲爬、刺痛、灼熱、輕癱、觸電感、如穿襪子、戴手套樣感覺，甚至會有不平衡感。

疼痛障礙：呈現灼痛、鈍痛、刺痛、鑽鑿痛…，似乎在骨髓深部痛，有時劇疼如截肢痛，疼痛現象晝輕夜重。

體癥障礙：①跟腱反射、膝腱反射減弱或消失；②震動覺減弱或消失；③位置覺減弱或消失，尤其以深部感覺減退最明顯。

這些症狀通常是從腳趾、手指出現，之後逐漸往上發展，若病情嚴重，四肢末端完全失去各種感覺功能，如觸、壓、冷、熱、痛，通常在夜間症狀會較嚴重，所以，病程較久後會出現腳部肌肉萎縮及肌力減退的現象，病況的逐步進展會造成足部的潰瘍或關節的病變。

（2）不對稱多發性神經病變：

臨床表現，常伴有四肢近端端無力，或有劇烈疼痛，或合併肌肉萎縮，以運動神經系統的障礙為主，感覺障礙不明顯，起病較為急性，上肢以正中神經、臂叢神經、橈神經、尺神經較為常見；下肢以坐骨神經、股神經、閉孔神經、股後側皮神經、脛神經較為常見。

【治療】

（一）中醫辨證論治

1、陽虛凝絡

症候：下半身常有冷感，大腿、小腿、足背或足趾放射痛無定處，遇寒加劇，得熱痛減，夜晚時痛不減，行走、活動受牽制更痛，消渴病，飲水一斗，小便亦一斗，命門火衰，腰痠腳軟、麻木，舌苔蒼白色，脈虛弱、沉遲。

治法：溫補腎陽、溫經通絡。

方藥：桂附地黃丸加減：熟地黃25g、山藥15g、山萸肉15g、茯苓12g、丹皮12g、澤瀉12g、肉桂4g、炮附子12g。

加減：元氣虛加人參，足軟加牛膝。

2、陰虛骨痿

症候：四肢麻木，酸痛無力，行走不穩，兩足軟弱，不任其身，大熱而渴者，陰虛火動，心煩，淺眠易醒，尿赤，舌紅苔薄，脈大實數。

治法：滋陰降火、益陰通絡。

方藥：知柏地黃丸加減：熟地黃25g、山藥15g、山萸肉15g、茯苓12g、丹皮12g、澤瀉12g、黃柏12g、知母12g。

加減：便秘加大黃，煩渴加石膏。

3、氣虛血痺

症候：身體不仁，四肢麻木，疼痛無力，行走不穩，面色無華，唇、指淡白，倦怠少氣懶言，心悸氣短，舌淡苔白，脈陰陽俱微，俱濇，俱小緊。

治法：益氣養血、榮筋通絡

方藥：黃耆桂枝五物湯加減：黃耆25g、桂枝15g、赤芍15g、當歸12g、秦艽12g、茜草12g。

加減：元氣虛加人參，陽氣虛加附子，氣虛倍黃耆，血虛加雞血藤，手軟倍桂枝，足軟加牛膝。

4、瘀血阻絡

症候：四肢麻木無力，疼痛劇烈，疼痛如刺，痛有定處，痛處拒按，行走疼痛加劇，足背或足趾麻木知覺減弱或消失，舌暗紫，或瘀斑，脈澀。

治法：疏經活血、祛瘀通絡。

方藥：身痛逐瘀湯加減：秦茭10g、沒藥10g、桃仁10g、當歸15g、紅花5g、香附10g、牛膝15g、地龍10g、五靈脂5g。

加減：行血活血加、地鱉、茜草，破血化瘀加水蛭、地龍。

5、腎虛內傷

症候：四肢麻木無力感，酸痛逐漸嚴重，日久不癒，勞役更甚，臥則疼痛減輕，舌淡蒼白，脈沉細、弱。

治法：補益肝腎、袪邪補絡。

方藥：獨活寄生湯加減：獨活15g、當歸10g、杜仲15g、秦茭10g、赤芍15g、防風10g、桂心３g、黨蔘20g、桑寄生15g、細辛２g、牛膝２０g、熟地１５g。

加減：陽虛可加炮附子、肉桂；陰虛可加生地、龜板。

6. 寒濕凝滯

症候：足趾冰冷疼痛，遇寒加劇，得熱痛減，夜晚加劇，下半身常有冷感，行走、活動無力，肌膚冷無血色，甚則暗紫色，舌苔蒼白，脈細欲絕。

治法：溫經散寒、通陽活絡。

方藥：當歸四逆湯加減：赤芍15g、當歸12g、桂枝12g、當歸12g、細辛3g、通草3g。

加減：久寒加吳茱萸、生薑，元氣虛加人參，足軟加牛膝，命門火衰加炮附子，破血化瘀加水蛭、雞血藤。

（二）針刺療法

１、體針

主穴：肝俞、心俞、脾俞、肺俞、腎俞

配穴：上肢選穴：大椎、雲門、中府、天府、尺澤、孔最、肩髃、肩峰、肩貞、手三里、肘髎、少海、養老、後溪、合谷、阿是穴，強刺激或加電針。

下肢選穴：大腸俞、秩邊、居髎、八髎、膀胱俞、環跳、殷門、承扶、委中、陽陵泉、承山、懸鐘、崑崙、阿是穴，強刺激或加電針。

寒濕者，加命門、關元；濕熱者，加大椎、曲池；瘀血者，加血海、三陰交；肌肉萎縮者，脾俞、足三里。

2、耳針

主穴：胰、內分泌、肝、心、脾、肺、腎。

選穴：上肢選穴：肩、肘、腕、指。

下肢選穴：腰、臀、膝、踝、趾、腰痛點、坐骨神經。

（三）其他療法：推拿、按摩

治療糖尿病周圍神經病變，也有相當好的效果，方法簡單，只需搜尋麻木、無力的經絡與搜尋疼痛點等，加以推拿、按摩、拍打，創造有利的物理性條件，促進恢復局部血液循環，修復受損的神經、血管、肌肉。